NISV Ergänzungsbogen

NiSV     Fragebogen

Kundendaten

Liegen bei Ihnen eines oder mehrere der folgenden Krankheitsbilder akut vor? Bitte kreuzen Sie an:

Infektionen/Hauterkrankungen


Gefäßleiden


Nervenerkrankungen


Pathologien/Anomalien


Sonstiges


Haben Sie ästhetische Eingriffe durchführen lassen?


Nehmen Sie Medikamente, die Einfluss auf Ihre Haut haben?


Weitere wichtige medizinische Hinweise: